LA STORIA DELLA COREA DI SYDENHAM
Scritta da Dr. Michael Morton
INTRODUZIONE
La corea di Sydenham (CS), nota anche come Ballo di San Vito o corea minore, è una malattia con una lunga storia. È stato suggerito che questa condizione possa essere fatta risalire al 400 a.C. circa, negli scritti del greco “padre della medicina” Ippocrate (Quinn 1991). In epoca più recente (XVII secolo), la CS è stata riconosciuta come patologia, grazie al medico inglese Thomas Sydenham, che ne descrisse il quadro clinico. Nel corso del XIX secolo, la CS venne identificata come parte di una malattia che poteva colpire non solo il cervello (causando i caratteristici disturbi del movimento), ma anche il cuore, le articolazioni e la pelle, malattia oggi conosciuta come febbre reumatica (FR).
La FR è stata una delle principali cause di malattia in Europa e nel Nord America fino agli anni '50 e, insieme alla CS, ha attirato l'interesse di alcuni dei medici più famosi della storia, come di seguito descritto. Nel secolo scorso, sia la FR che la CS sono diventate molto meno comuni in Nord America e in Europa, al punto da non essere più oggetto d'interesse medico. La CS e la FR sono state sempre più identificate come cause significative di malattia e di disabilità a lungo termine in altre parti del mondo, ma fino a poco tempo fa avevano ricevuto relativamente poca attenzione da parte dei ricercatori.
Le ragioni per le quali queste malattie sono diventate rare in molti paesi in cui erano precedentemente diffuse non sono ancora ben comprese e potrebbero includere cambiamenti ambientali, la mutazione dei batteri responsabili (streptococchi) o l'uso diffuso di antibiotici (Carapetis 2016).
Nel XIX secolo, quando furono gettate molte delle basi della medicina moderna in Europa e nel Nord America, i disturbi mentali e neurologici nelle persone erano spesso associati a un'infezione sottostante. La sifilide era una delle principali cause di ricovero per infermità mentale (Swayne 2018) e la tubercolosi (TBC, nota anche come tisi) era allo stesso modo considerata un motivo comune di ricovero nei manicomi (Clouston, 1864). I disturbi emotivi (“mania”), spesso associati alla CS, potevano essere interpretati come un problema di salute mentale causato da un'infezione. Nel XX secolo le infezioni batteriche che possono portare a malattie mentali e fisiche sono state meglio comprese e diagnosticate, e ad oggi sono trattate (e in alcuni casi anche prevenute) con l’impiego di antibiotici. Tuttavia, a differenza di quanto avvenuto per la TBC e la sifilide, nella CS la relazione precisa tra infezione e sintomi si sta gradualmente procedendo a comprenderla.
BALLO DI SAN VITO
La prima discussione riconosciuta e dettagliata di una condizione che assomiglia alla nostra idea moderna di CS risale a seicento anni fa, quando Paracelso (medico e alchimista svizzero) studiò le cause di una condizione che era divenuta nota come Ballo di San Vito. San Vito (conosciuto anche come San Guido, patrono dei ballerini, degli attori, dei comici e degli epilettici) era un martire romano, famoso per i suoi poteri di guarigione. Epidemie di danze incontrollabili erano state descritte nella zona del Reno per più di trecento anni e potevano coinvolgere centinaia di persone che danzavano per ore e poi crollavano a terra (da qui, forse, c’è stata una certa confusione con l'epilessia). Erano state avanzate varie spiegazioni soprannaturali per questo fenomeno. Queste epidemie tendevano a verificarsi nel mese di giugno, intorno alla data della festa di San Vito, il 15 giugno. Data, questa, vicina al 24 giugno, festa di San Giovanni, patrono degli epilettici. C’è una tradizione di ballare davanti alla statua di San Vito nel giorno della sua festa. Nel 1278 furono segnalate guarigioni di massa nella cappella di San Vito in Alsazia, il che potrebbe spiegare come la malattia sia stata associata a questo santo. (Park 1990, Waller 2009)
Nel XVI secolo si discuteva sulle possibili cause di questa condizione, tra cui cause morali, spirituali o mediche (ad esempio l’ipotesi del “sangue surriscaldato”). (Pennant Rea 2018, Park 1990). Dopo aver esaminato un episodio particolarmente grave di “epidemia di danza" scoppiato il giorno di San Giovanni (24 giugno) a Strasburgo nel 1518, Paracelso utilizzò il termine medico “corea” (che in greco significa danza) e riconobbe l'ansia e la risata involontaria come parte della condizione. Egli cercò di differenziare le forme di corea causate da malattie (corea naturalis) da quelle causate dall'immaginazione (corea imaginativa) o dal desiderio sessuale (corea lasciva). (Park, 1990)
Un'immagine famosa dello stesso periodo e della stessa zona è stata ritratta dall'artista Pieter Bruegel il Giovane e intitolata “Le donne epilettiche di Molenbeek”. Disegnata probabilmente negli intorno al 1560, le persone ritratte non sono propriamente epilettiche perché quasi tutte sono coscienti. Molte sono sostenute, con le braccia tenute rigidamente lungo i fianchi, alcune hanno una marcata torsione del collo - entrambe suggestive di movimenti o tono muscolare anomali. L'iscrizione sotto l'immagine dice che si tratta di pellegrini che “devono danzare” (il che suggerisce che si tratti di un esempio di “epidemia di danza”) e che sperano di essere guariti dalla “malattia di San Giovanni”, che di solito si pensa sia l'epilessia. Dato che non ci si aspetterebbe che l'epilessia si manifesti con epidemie o focolai, è stato suggerito che ci fosse stata una sovrapposizione dei patroni delle malattie (San Vito e San Giovanni) (Park, 1990).
Una teoria moderna sulle “epidemie di danza” del tardo Medioevo, attribuisce questo fenomeno all'avvelenamento epidemico da ergot (causato dal grano conservato in modo inadeguato), anche se è stato suggerito che ciò avrebbe reso impossibile una danza prolungata (Waller, 2009). Un'altra spiegazione legata alle condizioni sociali e culturali dell'epoca suggerisce che si sia verificata una forma di contagio psichico (isteria di massa) (Waller, 2009). Sono stati tracciati parallelismi con il tarantismo, una condizione simile in cui si avvertiva la compulsione a ballare, piangere, tremare e ridere per giorni e giorni. Originariamente ritenuto causato dai morsi di ragno, colpiva individui o gruppi nell'Italia meridionale tra il XV e il XVII secolo. Naturalmente, non è possibile sapere se alcune delle persone coinvolte nelle “epidemie di danza” soffrissero di una forma di corea simile alla CS che conosciamo oggi.
THOMAS SYDENHAM
Thomas Sydenham (1624-1689) era un medico inglese, originario del villaggio di Wynford Eagle, nel Dorset. Non era particolarmente famoso ai suoi tempi, nonostante la sua ricetta per il Laudanum (oppio e sherry, con spezie [Stefano 2017]) e il suo trattamento pionieristico della malaria con il chinino (sotto forma di corteccia di Cinchona) (Williams 2006). Oltre alla descrizione della CS, la sua fama deriva dalla sua affermazione di mettere da parte le teorie speculative in medicina in un'epoca di ciarlataneria e dalla sua enfasi sull'importanza dell'osservazione clinica. Gli storici successivi gli hanno attribuito il titolo di “Ippocrate inglese” (Ainstey 2011, Hajar 2016). Era anche onesto riguardo al valore (in alcuni casi) del “non intervenire”.
Sydenham fornisce certamente un'ottima descrizione (citata da English 1999) di una condizione che sembra essere la CS che conosciamo oggi, definendola “corea minore” – "Esiste un tipo di convulsione che colpisce ragazzi e ragazze dai dieci anni fino alla pubertà. Si manifesta inizialmente con zoppia o instabilità in una delle gambe, che il paziente trascina. La mano non riesce a rimanere ferma nemmeno per un istante. Passa da una posizione all'altra con un movimento convulso, per quanto il paziente possa sforzarsi di contrastarlo. Prima di poter portare una tazza alle labbra, compie gesti simili a quelli di un ciarlatano, poiché non la muove in linea retta, ma la sua mano viene deviata dagli spasmi, finché per fortuna riesce finalmente a portarla alla bocca. Poi la beve tutta d'un fiato, così improvvisamente e avidamente da sembrare che stia cercando di divertire gli spettatori”.
COREA E FEBBRE REUMATICA
Sydenham fornì anche una descrizione del “reumatismo”, la febbre acuta con malattia articolare che oggi riconosciamo come parte della FR, ma non osservò la corea e il reumatismo nello stesso paziente (English 1999). Un'associazione tra corea e “reumatismo” fu fatta nel 1810 da Etienne Michel Bouteille e, a partire dal 1831, Richard Bright, a Londra, aveva collegato sia la corea che la poliartrite febbrile al ‘reumatismo’. Questa visione fu promossa da Germain Sée, che nel 1850 osservò che “per ogni due bambini reumatici ce n'è almeno uno che è coreico”. (Hajar 2016, Cardoso 2015). Il collegamento con il “reumatismo” (che includeva il rischio di malattia cardiaca) contribuì a chiarire che la corea era un particolare tipo di movimento involontario.
Verso fine del XIX secolo furono sempre più riconosciuti i problemi cardiaci che potevano seguire la corea. Il termine “febbre reumatica” sostituì gradualmente il concetto di “reumatismo acuto”. Tuttavia, nel 1898 il legame tra la “cardiopatia reumatica” e la corea era ancora oggetto di discussione (Lomax 1996).
La CS è solo una delle possibili cause di corea; le cause di altre manifestazioni di corea furono gradualmente chiarite alla fine del XIX secolo. Pubblicato in America nel 1872, il manoscritto iniziale di Huntington “On chorea” (Sulla corea), che descriveva la corea ereditaria (che avrebbe preso il suo nome - corea di Huntington), trattava principalmente di altre condizioni, che includevano la CS (Cardoso 2015).
Il medico francese Charcot cercò di approfondire le diverse cause di corea, ma sembra che non fosse a conoscenza della forma ereditaria adulta descritta da Huntington (Cardoso, 2005). Una delle pazienti di Charcot all'ospedale della Salpetrière, Jane Avril, che soffriva di corea, divenne ballerina al Moulin Rouge. Jane affascinò l'artista Henri de Toulouse Lautrec, ispirando diverse sue immagini famose. Il suo stile di danza era unico (“un'orchidea in delirio”) ed è stato considerato come il risultato del suo essere affetta da Ballo di San Vito (Jones, 2011). Più recentemente, l'esperienza di Jane Avril è stata descritta in relazione alla sua infanzia segnata da abusi e alle sue testimonianze relative ai due anni trascorsi in una casa di cura per pazienti adulte nella tarda adolescenza (Bonduelle, 1999).
Nel 1884 Charcot assegnò a uno dei suoi studenti, Gilles de la Tourette (che diede il nome alla sindrome di Tourette), il compito di “mettere ordine nel caos delle coree”, ma il compito non fu completato fino a quando William Richard Gowers, un neurologo di spicco della Londra di fine Ottocento, non mise insieme la sua lunga esperienza di osservazione della CS nei bambini con resoconti di forme di corea a insorgenza tardiva, corea in altri quadri clinici e corea psicogena (Cardoso 2015). William Osler, in un libro sulla corea, fece notare che il termine comprendeva una vasta gamma di diversi disturbi del movimento (Osler 1894, da Cardoso 2015). Egli descrisse 410 casi di CS osservati a Filadelfia a partire dal 1876, riconobbe la base infettiva della condizione e il suo legame con la patologia delle valvole cardiache.
BAMBINI
Nel XIX secolo la corea era una delle principali cause di ricovero ospedaliero dei bambini. Tra il 1860 e il 1900, la CS è stata la quarta causa di ricovero al Great Ormond St Hospital (GOSH) (e negli anni Ottanta del XIX secolo è anche stata temporaneamente la seconda). Allo stesso modo, a Manchester, dove i bambini affetti da scarlattina, morbillo o pertosse venivano inviati in un ospedale dedicato alle malattie febbrili a Monsall, il Children's Hospital di Pendlebury registrava casi di corea più spesso di qualsiasi altra patologia, ad eccezione della TBC (Lomax). Anche allora, come oggi, il ritardo nella diagnosi era un problema: “un bambino affetto da corea di Sydenham veniva punito tre volte prima che venisse fatta la diagnosi: una volta per la sua irrequietezza generale, una volta per aver rotto delle stoviglie e una volta per aver fatto delle smorfie alla nonna” [testo citato in Wilson, 1969]. Nel 1887, il 45% dei casi di CS registrati al GOSH aveva altri membri della famiglia affetti dalla stessa malattia. In assenza di test utili, avere qualcun altro in casa che ne era stato affetto era un elemento che facilitava la diagnosi, (Martino 2005).
Data la variabilità del decorso della malattia, il ricovero ospedaliero poteva non essere strettamente necessario per tutti, ma un approccio prudente era giustificato dall'osservazione di alcuni bambini che erano passati rapidamente dall'insorgenza della corea ai sintomi cardiaci e infine alla morte (English 1999). Un gran numero di bambini che erano guariti dalla corea e che avevano segni persistenti di malattia cardiaca erano stati messi a riposo prolungato a letto, che poteva durare fino a un anno (English 1999). Nel 1953 un pediatra americano, Berry Brazelton, ha pubblicato uno studio sulle difficili conseguenze emotive di questa esperienza e dove sottolineava la necessità di fornire ai bambini una comprensione oggettiva della loro condizione per sostenerli nella loro capacità di affrontare le restrizioni che essa imponeva.
QUALI SONO LE CAUSE DELLA COREA DI SYDENHAM
Le idee sulle cause della CS sono cambiate con l'evoluzione delle conoscenze mediche nel corso della storia. L'approccio di Paracelso all'epidemia di Strasburgo mostra i tentativi di separare la malattia dai problemi morali o spirituali. Nell'evoluzione delle conoscenze mediche si sono susseguiti vari concetti sugli squilibri nel corpo e una serie di teorie sul ruolo dell'ambiente (aria cattiva o “miasma”) o dell'ereditarietà. La ricerca delle cause infettive della CS iniziò nel XIX secolo, ma solo negli anni '30 il batterio noto come streptococco emolitico iniziò ad essere considerato una causa comune sia della FR che della CS (Lomax 1996). Nel 1874, Theodor Billroth, un chirurgo viennese che studiava la FR, identificò lo Streptococcus come un tipo di batterio che causava la scarlattina. Triboulet, Croyon (1897), Wesphal, Wassermann e Walkoff (1899) isolarono i cocchi dal cuore e dal cervello di bambini morti di CS e di FR (Cardoso 2015). Nel 1918 le specie di streptococchi furono classificate in due gruppi, A e B, e in seguito si scoprì che lo Streptococcus pyogenes del gruppo A era generalmente presente nelle infezioni della gola prima dell'insorgenza della FR e della CS (Hajar, 2016). Il modo in cui l'infezione portava alla malattia non era ancora spiegato, ma suggeriva che il trattamento potesse prevedere l'uso di antibiotici. La comprensione dei processi autoimmuni e lo sviluppo di un modello solido che spieghi le cause della CS sono stati oggetto di studio dei ricercatori dei tempi più recenti e che ad oggi non si è ancora completato.
RIMEDI E TERAPIE
Le epidemie di danza del Medioevo suscitarono una serie di reazioni da parte della Chiesa e dello Stato. Probabilmente la più disastrosa fu quella del 1518 a Strasburgo, studiata da Paracelso, dove furono ingaggiati ballerini professionisti e fu allestito un palcoscenico per sostenere gli afflitti, il che causò un drammatico aggravarsi del problema (Waller 2009). Altri primi tentativi di cura includevano il consiglio di Thomas Sydenham di ricorrere al salasso e alla purga, ma probabilmente il semplice rimedio del riposo e dell'evitare eccitazioni emotive e fisiche era più efficace. Nel 1876, un medico di Dundee, Thomas Maclagan, osservò che, poiché sia i reumatismi che i salici prosperavano in luoghi umidi, la malattia poteva rispondere alla salicina, un estratto della corteccia di salice (English 1999), che si dimostrò efficace per la febbre e le malattie articolari, ma meno per la CS. Dal 1875 in poi, la salicina e i relativi salicilati (tra cui l'Aspirina) furono utilizzati nel trattamento acuto dei reumatismi e della CS, ma furono poi abbandonati a favore di altri trattamenti sintomatici (come l'oppio) in caso di complicazioni cardiache (Lomax 1996).
Alla fine degli anni '30 si scoprì che i sulfamidici prevenivano le recidive della FR. Questi primi antibiotici, però, non erano in grado di eradicare l'infezione acuta e l'uso diffuso in ambito militare diede presto seguito allo sviluppo di resistenza a questi farmaci (English 1999). Negli anni '40, il trattamento tempestivo della faringite streptococcica con la penicillina, nuovo antibiotico, si dimostrò efficace nel prevenire l'insorgenza della FR, e trattamenti per lunghi periodi con penicillina iniziarono ad essere utilizzati per proteggere le persone da ulteriori rischi d'infezione.
I rimedi specifici per il disturbo del movimento nella CS erano vari e sedativi di vario tipo, compresi gli antistaminici, costituirono il cardine del trattamento dei casi più gravi fino a quando, nella seconda metà del XX secolo, emersero farmaci più specifici come gli antipsicotici e gli antiepilettici, che agivano sui neurotrasmettitori cerebrali. A seguito dei primi studi sui farmaci cortisonici, le immunoterapie sono ora diventate più ampiamente utilizzate per la CS.
CONCLUSIONI
La storia della CS è intrecciata a temi più ampi nella storia delle malattie. Le sue origini risalgono a molti secoli fa. È stata una delle principali cause di malattia e morte infantile, ma il suo impatto sugli individui e sulle popolazioni è variato notevolmente. Il calo dell'incidenza della CS ha rispecchiato il calo della FR in molti paesi. Negli anni ’50, nel Regno Unito, è stato osservato che le infezioni streptococciche della gola erano seguite da FR solo nell'1% dei casi, indipendentemente dalla somministrazione di antibiotici. La corea associata alla FR è stata una caratteristica più o meno prominente della malattia nel corso del tempo. Ciò evidenzia le questioni in sospeso sui processi immunitari attraverso i quali l'infezione porta a una particolare forma di malattia e può essere la chiave per comprendere il crescente riconoscimento delle condizioni neuropsichiatriche autoimmuni, senza caratteristiche di FR, che si verificano dopo l'infezione streptococcica (spesso descritte come “PANDAS”). Seguendo l'ipotesi immunitaria, English (1999) suggerisce che questa variazione rifletta un cambiamento del batterio con una minore presentazione dei componenti che potrebbero innescare una reattività crociata con il tessuto umano. La ricerca non ha ancora trovato una giustificazione per il mutevole impatto della CS e della FR nel tempo e nelle varie parti del mondo.
Fonti
Gli autori desiderano ringraziare per le sintesi di idee fornite dagli autori citati di seguito, in particolare per il lavoro di Peter English e Thiago e Francesco Cardoso. Ainstey P. The Creation of the English Hippocrates. Med Hist 2011 Ott. 55(4):457-478. doi: 10.1017/s0025727300004944 Berry Brazelton T., Aspetti emozionali della febbre reumatica nei bambini. Journal of Pediatrics (1953) 43: 339-358. Bonduel M. & Gelfand T., Hysteria Behind the Scenes: Jane Avril at the Salpêtrière. Journal of the History of the Neurosciences 1999; 8:1, 35, doi: 10.1076/jhin.8.1.35.1778 Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guillherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, Sable C, Steer A, Wilson N, Wyber R Zulker L. Febbre reumatica acuta e cardiopatia reumatica. Nat Rev Dis Primers 2, 15084 (2016) doi:10.1038/nrdp.2015.84 Cardoso T & Cardoso F, Corea: un viaggio nella storia. Tremore e altri movimenti ipercinetici. 2015; 5 doi: 10.7916/D8WM1C98 English P, Febbre reumatica in America e Gran Bretagna: una storia biologica, epidemiologica e medica. 1999, New Brunswick, Rutgers University Press. Hajar R, Febbre reumatica e cardiopatia reumatica: una prospettiva storica. Heart Views 2016; 17:120-6 doi: 10.4103/1995-705X.192572 Jones R, Toulouse-Lautrec al Courtauld: appena oltre il Moulin Rouge: British journal of General Practice 2011; 61 (589):524 doi:10.3399/bjgp11X588565 Lomax ER, Assistenza medica. Medical History 1996; 40 (S16): 91-106 doi: 10.1017/S0025727300072744 Martino D, et al, Sulle tracce della corea di Sydenham: documenti storici da un ospedale pediatrico britannico. Arch Dis Child 2005; 90:507-511 doi: 10.1136/adc.2004.057679 Osler W. Sulla corea e le affezioni coreiformi. Londra: HK Lewis & Company, 1894. Park RHR e Park MP, La danza di San Vito: fondamentali fraintendimenti di Sydenham e Breughel. Journal of the Royal Society of Medicine 1990; 83, 512-515 https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/014107689008300814 Pennant-Rea N, La peste danzante del 1518; The Public Domain Review 2018 https://publicdomainreview.org/essay/the-dancing-plague-of-1518/ Quinn R, Scarlattina e febbre reumatica esistevano ai tempi di Ippocrate? Reviews of Infectious Diseases 1991; 13:123-4 https://doi.org/10.1093/clinids/13.6.1243 Stefano GB, Pilonis N, Ptacek R, Kream RM, Evoluzione reciproca della scienza degli oppiacei da prospettive mediche e culturali. Med Sci Monit., 2017; 23: 2890-2896 https://doi.org/10.12659%2FMSM.905167 Swayne K, "Straordinariamente arduo e pieno di pericoli"; sifilide, Salvarsan e paresi generale del folle. The Lancet Psychiatry 2018: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(18)30221-9.pdf Waller J, Una peste dimenticata: dare un senso alla mania della danza. The Lancet 2009; 373, 9664, 624-625 Williams AN, Medico, filosofo e pediatra: la pratica di John Locke nell'assistenza sanitaria infantile Arch Dis Child, gennaio 2006; 91(1): 85–89. doi: 10.1136/adc.2005.078162 Wilson SK. Neurologia, 2a ed. New York: Hafner 057679Press 1969