STORIA
Scritto da Dr. Michael Morton
INTRODUZIONE
La corea di Sydenham (Sc), nota anche come ballo di San Vito o corea minore, è un disturbo neurologico con una lunga storia alle spalle, descritto per la prima volta da Ippocrate e poi formalmente riconosciuto nel XVII secolo dal medico inglese Thomas Sydenham. Nel XIX secolo, è stato identificato come una manifestazione della febbre reumatica (RF), una malattia infiammatoria sistemica che colpisce cervello, cuore, articolazioni e pelle.
Sebbene RF e Sc siano diventati rari in Europa e Nord America dalla metà del XX secolo, rimangono una causa significativa di morbilità e disabilità a lungo termine in altre regioni. I fattori che contribuiscono al loro declino nei paesi ad alto reddito non sono ancora del tutto chiariti, ma potrebbero includere cambiamenti ambientali, alterazioni nel patogeno streptococcico o l'uso diffuso di antibiotici.
Storicamente, le malattie infettive erano spesso collegate a condizioni neuropsichiatriche, come osservato con la sifilide e la tubercolosi. Sebbene molte infezioni batteriche siano ora ben comprese e gestite in modo efficace, la relazione precisa tra l'infezione streptococcica e la fisiopatologia della corea di Sydenham continua a essere un'area di ricerca in corso.
BALLO DI SAN VITO
La prima discussione riconosciuta e dettagliata di una condizione che assomiglia alla nostra idea moderna di epilessia risale a seicento anni fa, quando Paracelso (medico e alchimista svizzero) indagò sulle cause di una condizione che era diventata nota come "Ballo di San Vito". San Vito (noto anche come San Guido, patrono dei ballerini, nonché di attori, comici ed epilettici) era un martire romano, noto per i suoi poteri di guarigione. Epidemie di danze incontrollabili erano state descritte nella zona intorno al Reno per oltre trecento anni, a volte coinvolgendo centinaia di persone, che ballavano per ore e crollavano (da qui, forse, la confusione con l'epilessia). Furono avanzate varie spiegazioni soprannaturali per questo fenomeno. Queste "piaghe" tendevano a verificarsi a giugno, intorno al periodo della festa di San Vito, il 15 giugno. Che coincide anche con il 24 giugno, festa di San Giovanni, patrono degli epilettici. Esiste la tradizione di ballare presso la statua di San Vito nel giorno del suo onomastico. Nel 1278, nella cappella di San Vito in Alsazia, furono segnalate guarigioni di massa, e questo potrebbe spiegare perché la malattia venne associata al santo (Park 1990, Waller 2009).
Già nel XVI secolo, si discuteva sulle possibili cause di questa condizione, tra cui cause morali o spirituali o una causa medica (ad esempio, dal "sangue surriscaldato"). (Pennant Rea 2018, Park 1990). Dopo aver esaminato un episodio particolarmente grave di "peste danzante" scoppiato il giorno di San Giovanni (24 giugno) a Strasburgo nel 1518, Paracelso utilizzò la terminologia medica di "corea" (che in greco significa danza) e riconobbe l'ansia e il riso involontario come parte della condizione. Cercò di distinguere le forme di corea causate da malattia (corea naturalis) da quelle causate dall'immaginazione (corea immaginativa) o dal desiderio sessuale nel 1564 (corea lasciva). (Park, 1990))
Un'immagine ben nota, realizzata in un periodo simile e in una vicina regione geografica, fu realizzata dall'artista Pieter Bruegel il Giovane e intitolata "disegno delle donne epilettiche di Molenbeek". Probabilmente realizzate negli anni '60 del Cinquecento, le figure non sono tipicamente epilettiche, poiché quasi tutte sono coscienti. Molte sono sostenute, con entrambe le braccia rigidamente tenute lungo i fianchi, alcune presentano anche una marcata torsione del collo: entrambi i fenomeni suggeriscono movimenti o tono muscolare anomali. L'iscrizione sotto l'immagine afferma che si tratta di pellegrini che "devono danzare", il che suggerisce un esempio di "peste danzante", e che sperano di essere guariti dal "morbo di San Giovanni", che di solito si ritiene essere l'epilessia. Non ci si aspetterebbe che l'epilessia si manifesti durante epidemie o focolai. È stato ipotizzato che ci fosse una sovrapposizione nel patrocinio delle malattie tra San Vito e San Giovanni (Park, 1990).
Una teoria moderna sulle "pesti danzanti" del tardo Medioevo è stata quella di attribuirle a un'epidemia di avvelenamento da segale cornuta (derivante da grano mal conservato), sebbene sia stato suggerito che ciò avrebbe reso impossibile la danza prolungata (Waller, 2009). Un'altra spiegazione, legata alle specifiche condizioni sociali e culturali dell'epoca, suggerisce che si sia verificata una forma di contagio psichico (isteria di massa) (Waller, 2009). Sono stati tracciati parallelismi con il tarantismo, una condizione simile, caratterizzata da una compulsione a ballare, piangere, tremare e ridere per giorni interi. Originariamente ritenuto scatenato da morsi di ragno, colpì individui o gruppi nell'Italia meridionale tra il XV e il XVII secolo. Naturalmente, non è possibile sapere se qualcuno dei soggetti coinvolti nelle "pesti danzanti" soffrisse di una forma di corea simile alla Sc che osserviamo oggi.
THOMAS SYDENHAM
Thomas Sydenham (1624-1689) fu un medico inglese del XVII secolo, originario del villaggio di Wynford Eagle, nel Dorset, dal nome favoloso. Non fu particolarmente famoso ai suoi tempi, nonostante la sua ricetta per il Laudano (oppio e sherry, con spezie [Stefano 2017]) e il suo trattamento pionieristico della malaria con chinino (sotto forma di corteccia di china) (Williams 2006). Oltre a descrivere la corea di Sydenham, la sua fama risiede nella sua pretesa di mettere da parte le teorie speculative in medicina in un'epoca di ciarlataneria e nella sua enfasi sull'importanza dell'osservazione clinica. Gli storici successivi gli hanno attribuito il soprannome di "Ippocrate inglese" (Ainstey 2011, Hajar 2016). Fu anche onesto riguardo al valore (in alcuni casi) del "non fare nulla".
Sydenham fornisce certamente un'ottima descrizione (citato da English 1999)) di una condizione che sembra essere la Sc che riconosciamo oggi, la chiama "corea minore" -
Esiste una specie di convulsione che colpisce ragazzi e ragazze dai dieci anni fino alla pubertà . Si manifesta inizialmente con zoppia o instabilità in una delle gambe, che il paziente trascina. La mano non riesce a stare ferma per un istante. Passa da una posizione all'altra con un movimento convulso, per quanto il paziente si sforzi di evitarlo. Prima ancora di riuscire a portare una tazza alle labbra, fa gesticolazioni da ciarlatano; poiché non la muove in linea retta, ma la mano viene tirata di lato dagli spasmi, finché per un colpo di fortuna non la porta finalmente alla bocca. Poi la ingoia subito, così all'improvviso e con tanta avidità da sembrare che stia cercando di divertire gli spettatori.
COREA E FEBBRE REUMATICA
Sydenham fornì anche una descrizione classica del "reumatismo", la febbre acuta con malattia articolare che oggi riconosciamo come parte della rf, ma non osservò corea e reumatismo nello stesso paziente (English 1999). Un'associazione tra corea e "reumatismo" fu proposta nel 1810 da Etienne Michel Bouteille, e dal 1831 Richard Bright, a Londra, collegò sia la corea che la poliartrite febbrile al "reumatismo". Questa visione fu promossa da German See, che osservò nel 1850 che "per ogni due bambini reumatici ce n'è almeno uno coreico" (Hajar 2016, Cardoso 2015). Il collegamento con il "reumatismo" (che includeva un rischio di cardiopatia) contribuì a chiarire la corea come un tipo specifico di movimento involontario.
Il potenziale rischio di problemi cardiaci dopo la corea fu sempre più riconosciuto alla fine del XIX secolo. Il termine "febbre reumatica" sostituì gradualmente il concetto di "reumatismo acuto". Tuttavia, nel 1898 il legame tra "cardiopatia reumatica" e corea era ancora oggetto di discussione (Lomax 1996).
La Sc è solo una delle cause della corea e le altre cause furono gradualmente chiarite alla fine del XIX secolo. Pubblicato in America nel 1872, il manoscritto iniziale di Huntington, "Sulla corea", che descriveva la corea ereditaria a cui sarebbe stato associato, riguardava principalmente altre condizioni, tra cui la sindrome di Sydenham (Cardoso 2015).
Il medico francese Charcot cercò di approfondire le diverse cause, ma sembra non essere a conoscenza della forma ereditaria adulta, descritta da Huntington (Cardoso, 2005). Una delle pazienti di Charcot, affette da corea presso l'ospedale della Salpêtrière, Jane Avril, divenne ballerina al Moulin Rouge. Jane affascinò l'artista Henri de Toulouse Lautrec, ispirando diverse immagini famose. Il suo stile di danza era unico ("un'orchidea in delirio") e si ritiene che si sia sviluppato in risposta all'influenza della Danza di San Vito (Jones, 2011). Più recentemente, l'esperienza di Jane Avril è stata descritta in relazione alla sua infanzia di abusi e ai suoi stessi resoconti dei due anni trascorsi in un reparto femminile per adulti nella tarda adolescenza (Bonduelle, 1999).
Nel 1884 Charcot diede l'incarico a Gilles de la Tourette (che diede il nome alla sindrome di Tourette), uno dei suoi studenti, di "mettere ordine nel caos delle coree", ma il compito non fu completato finché William Richard Gowers, un importante neurologo della Londra di fine Ottocento, non raccolse la sua lunga esperienza nell'osservazione della corea infantile con resoconti di forme di corea a esordio tardivo, corea in altri quadri patologici e corea psicogena (Cardoso 2015). William Osler, in un libro sulla corea, sottolineò che il termine comprendeva un'ampia gamma di diversi disturbi del movimento (Osler 1894, da Cardoso 2015); descrisse 410 casi di corea di Sydenham osservati a Filadelfia nel periodo a partire dal 1876 e riconobbe la base infettiva della condizione e il legame con la valvulopatia cardiaca.
BAMBINI
La corea era una delle principali cause di ospedalizzazione infantile nel diciannovesimo secolo. La corea era la quarta causa più frequente di ricovero al Great Ormond St Hospital (GOSH) tra il 1860 e il 1900 (e negli anni '80 del XIX secolo era temporaneamente la seconda causa più frequente). Analogamente, a Manchester, dove i bambini con scarlattina, morbillo o pertosse venivano inviati in un ospedale separato per le malattie febbrili, il Monsall, l'ospedale pediatrico di Pendlebury riscontrava la corea più spesso di qualsiasi altra condizione, ad eccezione della tubercolosi (Lomax). Anche il ritardo nella diagnosi era un problema allora, come lo è oggi: "un bambino con la corea di Sydenham viene punito tre volte prima che la diagnosi venga formulata: una volta per irrequietezza generale, una volta per aver rotto le stoviglie e una volta per aver fatto smorfie alla nonna" [testo citato in Wilson, 1969]. Nel 1887, il 45% dei casi al GOSH aveva altri familiari affetti dalla malattia. Avere in casa un'altra persona affetta dalla malattia ha aiutato la diagnosi, in assenza di esami utili (Martino 2005).
Dato il decorso variabile della condizione, il ricovero ospedaliero potrebbe non essere stato strettamente necessario per tutti, ma un approccio cauto è stato giustificato dalle osservazioni di alcuni bambini che hanno progredito rapidamente dall'esordio della corea a sintomi cardiaci e infine al decesso (English 1999). Un gran numero di bambini che si sono ripresi con segni persistenti di cardiopatia è stato posto a riposo a letto prolungato, fino a un anno (English 1999). Nel 1953 un pediatra americano, Berry Brazelton, pubblicò uno studio sulle difficili conseguenze emotive di questa esperienza, che si concludeva con un'enfasi sulla necessità di fornire ai bambini una comprensione fattuale della loro condizione per supportare la loro capacità di affrontare le restrizioni che essa imponeva.
QUALI SONO LE CAUSE DELLA COREA DI SYDENHAM
Le idee sulle cause della scarlattina sono cambiate con lo sviluppo della conoscenza medica nel corso della storia. L'approccio di Paracelso alla "peste" di Strasburgo mostra tentativi di separare la malattia da problemi morali o spirituali. Nell'evoluzione della conoscenza medica si sono susseguiti vari concetti sugli squilibri corporei e una serie di teorie sul ruolo dell'ambiente (aria viziata, o "miasma") o dell'ereditarietà . La ricerca sulle cause infettive della scarlattina è iniziata nel diciannovesimo secolo, ma è stato solo negli anni '30 che i batteri noti come streptococchi emolitici hanno iniziato a essere percepiti come una causa comune sia di febbre reumatoide che di scarlattina (Lomax 1996). Nel 1874, Theodor Billroth, un chirurgo viennese che studiava la febbre reumatoide, identificò lo Streptococcus come un tipo di batterio che causa la scarlattina. Triboulet, Croyon (1897), Wesphal, Wassermann e Walkoff (1899) hanno isolato i cocchi dal cuore e dal cervello di bambini morti di febbre reumatoide e insufficienza respiratoria acuta (Cardoso 2015). Nel 1918 le specie di streptococchi furono divise in due gruppi A e B; in seguito si scoprì che lo Streptococcus pyogenes di gruppo A era generalmente presente in un'infezione della gola prima dell'insorgenza di IRA e Sc (Hajar, 2016). Non era ancora stato spiegato come l'infezione portasse alla malattia, ma si suggeriva che il trattamento potesse prevedere l'uso di antibiotici. La comprensione dei processi autoimmuni e lo sviluppo di un modello solido per la causalità dello Sc sono stati oggetto di ricerche più recenti, ma la storia non è ancora completa.
TRATTAMENTO
Le epidemie di danza del Medioevo suscitarono una serie di reazioni da parte della Chiesa e dello Stato. Probabilmente la più disastrosa fu quella del 1518, nell'episodio di Strasburgo studiato da Paracelso, in cui vennero impiegati ballerini professionisti e allestito un palcoscenico per incoraggiare gli afflitti, il che causò una drammatica escalation del problema (Waller 2009). Altri primi tentativi di trattamento includevano il consiglio di Sydenham di salassi e purghe, ma è probabile che il semplice rimedio del riposo e dell'evitamento di eccitazioni emotive e fisiche si sia rivelato efficace. Nel 1876, un medico di Dundee, Thomas Maclagan, osservò che, poiché i reumatismi e i salici prosperavano entrambi in luoghi umidi, la malattia poteva rispondere alla salicina, un estratto di corteccia di salice (English 1999), che si dimostrò efficace per la febbre e le malattie articolari, ma meno per la corea. Dal 1875 in poi, la salicina e i salicilati correlati (tra cui l'aspirina) furono utilizzati nel trattamento acuto del reumatismo e della corea, per poi essere abbandonati in favore di altri trattamenti sintomatici (come l'oppio) in caso di complicazioni cardiache (Lomax 1996).
Verso la fine degli anni '30, i sulfamidici dimostrarono di prevenire le recidive della febbre reumatica, ma questi primi antibiotici non furono in grado di eradicare l'infezione acuta. Il loro uso diffuso in ambito militare fu presto seguito dallo sviluppo di resistenza ai farmaci (English 1999). Negli anni '40, il trattamento tempestivo della faringite streptococcica con il nuovo antibiotico penicillina dimostrò di prevenire l'insorgenza di IRA, e la penicillina a lungo termine iniziò a essere utilizzata per proteggere le persone da ulteriori rischi di infezione.
I rimedi specifici per il disturbo del movimento della corea erano vari e i sedativi di vario tipo, inclusi gli antistaminici, rimasero centrali nel trattamento dei casi più gravi, fino all'emergere di farmaci più specifici, come antipsicotici e antiepilettici, con azione sui neurotrasmettitori cerebrali, nella seconda metà del XX secolo. Dopo i primi studi sui corticosteroidi, le immunoterapie sono ora più ampiamente utilizzate per la corea.
CONCLUSIONI
La storia della Sc è intrecciata con temi più ampi nella storia delle malattie. Può essere fatta risalire a molti secoli fa. È stata una delle principali cause di malattie e morte infantili, ma il suo impatto sugli individui e sulle popolazioni è variato considerevolmente. Il calo dell'incidenza della Sc ha rispecchiato il calo del fattore reumatoide in molti paesi. Nel Regno Unito, negli anni '50, si notò che le infezioni faringee streptococciche erano seguite da fattore reumatoide solo nell'1% dei casi, indipendentemente dalla somministrazione di antibiotici. La Sc, la corea associata al fattore reumatoide, è stata una caratteristica più o meno importante della malattia nel tempo. Ciò solleva interrogativi in sospeso sui processi immunitari attraverso i quali l'infezione porta a una particolare forma di malattia e potrebbe essere una chiave per comprendere il crescente riconoscimento di condizioni neuropsichiatriche autoimmuni, senza caratteristiche del fattore reumatoide, che si verificano dopo un'infezione streptococcica (spesso descritte come "PANDAS"). Seguendo l'ipotesi immunitaria, English (1999) suggerisce che questa variazione rifletta un cambiamento nell'organismo con una minore esposizione dei componenti che potrebbero innescare una cross-reattività con i tessuti umani. Finora la ricerca non ha stabilito il motivo del cambiamento dell'impatto di Sc e RF nel tempo e in tutto il mondo.
Fonti
Gli autori desiderano ringraziare per le sintesi di idee fornite dagli autori precedenti citati di seguito, in particolare per il lavoro di Peter English e Thiago e Francesco Cardoso. Ainstey P. The Creation of the English Hippocrates. Med Hist 2011 Ott. 55(4):457-478. doi: 10.1017/s0025727300004944 Berry Brazelton T., Aspetti emozionali della febbre reumatica nei bambini. Journal of Pediatrics (1953) 43: 339-358. Bonduel M. & Gelfand T., Hysteria Behind the Scenes: Jane Avril at the Salpêtrière. Journal of the History of the Neurosciences 1999; 8:1, 35, doi: 10.1076/jhin.8.1.35.1778 Carapetis JR, Beaton A, Cunningham MW, Guillherme L, Karthikeyan G, Mayosi BM, Sable C, Steer A, Wilson N, Wyber R Zulker L. Febbre reumatica acuta e cardiopatia reumatica. Nat Rev Dis Primers 2, 15084 (2016) doi:10.1038/nrdp.2015.84 Cardoso T & Cardoso F, Corea: un viaggio nella storia. Tremore e altri movimenti ipercinetici. 2015; 5 doi: 10.7916/D8WM1C98 English P, Febbre reumatica in America e Gran Bretagna: una storia biologica, epidemiologica e medica. 1999, New Brunswick, Rutgers University Press. Hajar R, Febbre reumatica e cardiopatia reumatica: una prospettiva storica. Heart Views 2016; 17:120-6 doi: 10.4103/1995-705X.192572 Jones R, Toulouse-Lautrec al Courtauld: appena oltre il Moulin Rouge: British journal of General Practice 2011; 61 (589):524 doi:10.3399/bjgp11X588565 Lomax ER, Assistenza medica. Medical History 1996; 40 (S16): 91-106 doi: 10.1017/S0025727300072744 Martino D, et al, Sulle tracce della corea di Sydenham: documenti storici da un ospedale pediatrico britannico. Arch Dis Child 2005; 90:507-511 doi: 10.1136/adc.2004.057679 Osler W. Sulla corea e le affezioni coreiformi. Londra: HK Lewis & Company, 1894. Park RHR e Park MP, La danza di San Vito: fondamentali fraintendimenti di Sydenham e Breughel. Journal of the Royal Society of Medicine 1990; 83, 512-515 https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/014107689008300814 Pennant-Rea N, La peste danzante del 1518; The Public Domain Review 2018 https://publicdomainreview.org/essay/the-dancing-plague-of-1518/ Quinn R, Scarlattina e febbre reumatica esistevano ai tempi di Ippocrate? Reviews of Infectious Diseases 1991; 13:123-4 https://doi.org/10.1093/clinids/13.6.1243 Stefano GB, Pilonis N, Ptacek R, Kream RM, Evoluzione reciproca della scienza degli oppiacei da prospettive mediche e culturali. Med Sci Monit., 2017; 23: 2890-2896 https://doi.org/10.12659%2FMSM.905167 Swayne K, "Straordinariamente arduo e pieno di pericoli"; sifilide, Salvarsan e paresi generale del folle. The Lancet Psychiatry 2018: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(18)30221-9.pdf Waller J, Una peste dimenticata: dare un senso alla mania della danza. The Lancet 2009; 373, 9664, 624-625 Williams AN, Medico, filosofo e pediatra: la pratica di John Locke nell'assistenza sanitaria infantile Arch Dis Child, gennaio 2006; 91(1): 85–89. doi: 10.1136/adc.2005.078162 Wilson SK. Neurologia, 2a ed. New York: Hafner 057679Press 1969